作者：窦媛媛 心理咨询师 医学/心理学科普作者
审核：任 峰 医学博士 北京大学首钢医院精神科主任 北京医学会精神医学分会常务委员
流言
在家还能欢言快语，沟通自如的孩子，到了学校或其他特定场合却一言不发，回避交流。对于这样的情况，家长和老师容易归因为他们“羞怯、腼腆、内向”，还有时会半开玩笑地评价说“这么小的孩子，怎么还社恐呢？”
孩子出现回避沟通的情况，仅仅是性格使然吗？孩子不说话就是“内向”或者“社恐”，这种说法到底正确吗？
分析
孩子在特定场合不肯说话，拒绝交流，原因可能多种多样，需要从生物-心理-家庭与社会三方面因素综合考虑，不能直接以“性格内向”一言以蔽之。需要家长和老师特别关注且识别的，是儿童焦虑障碍导致的“不说话”，例如儿童选择性缄默症，儿童分离焦虑症、社交恐惧症等。
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我们也需要关注另外一个角度：网络上，经常把一个人性格内向描述成“社恐”，而真正的社交恐怖症又称社交焦虑障碍，在精神医学领域较为严格的诊断标准。如果再回到前文所述的场景，直接给内向的孩子扣一个“社恐”帽子，也是不合适的。
选择不说话的孩子：罕见的
“选择性缄默症”
对于4岁半的琪琪来说，幼儿园的大门就像一个“开关”；只要踏进幼儿园，她的语言功能就关闭，一言不发。入园已经快1年了，琪琪几乎没有和任何人讲过话；因为很难交流，老师经常将琪琪忽略在一旁，小朋友也不愿意和她玩。
矛盾的是，琪琪在家里明明是个活跃的孩子，话很多，爱表达，跟家人的互动都很正常。但她在外就表现得判若两人：即使有父母陪伴，琪琪在家以外的场所都极少说话，不肯跟别人打招呼，多数时间表现得紧张不安，十分拘谨。对此，琪琪的父母一开始并没在意，他们认为小孩子只是性格内向，容易“认生”，上幼儿园就会好的。但是入园这么久，琪琪依然不说话，就不能用“内向”或是“认生”来解释了。
经过专业的精神检查之后，精神科医生告诉琪琪妈妈，琪琪罹患儿童选择性缄默症。
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选择性缄默症是一种焦虑症(Selective Mutism，SM)，这类患儿的语言理解能力和表达能力都很正常，但却在某些特定的、需要语言交流的场合，选择性地保持沉默不语。
2013年，新出版的美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）将其归类在儿童焦虑障碍中。这是一种罕见病，在世界范围内小学生中的患病率在0.2%-2%之间，女孩多于男孩，平均发病年龄在2.7-4.1岁。
根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5），选择性缄默症的诊断标准如下：
1. 在被期待讲话的特定的社交情况（例如，在学校）中持续地不能讲话，尽管在其他情况中能够讲话。
2. 这种障碍妨碍了教育或职业成就或社交沟通。
3. 这种障碍的持续时间至少1个月（不能限于入学的第1个月）。
4. 这种不能讲话不能归因于缺少社交情况下所需的口语知识，或者对所需口语有不适感所致。
5. 这种障碍不能用一种交流障碍来更好地解释（例如，儿童期发生的流畅性障碍），且不能仅仅出现在孤独症（自闭症）谱系障碍、精神分裂症或者其他精神病性障碍的病程中。
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目前的主流观点认为，选择性缄默症的病因是多因素相互作用的结果。
在强调环境因素的研究中，可以看到这样的案例：患儿的父亲过于严厉，而母亲过于保护；或是儿童经历了重要养育者突然离开的重创，随后出现缄默症状并逐渐加重。而对于某些发病较早的患儿，父母、老师习惯于过度代替他们进行言语表达，也成为症状的维持因素之一。
Muris和Hendriks的一项3-6岁儿童的研究（2016）发现，行为具有抑制性质，如害羞、社交能力低下、退缩和适应性低等，以及社交焦虑症状，与选择性缄默症（SM）之间有较高的正相关，说明具有焦虑特质的人更容易罹患此病。与其他心理疾病一样，SM存在神经生物学病因，目前关于这方面的研究不多，有研究者认为可能与听觉处理功能异常有关。
与西方人群相比，中国人的性格普遍偏向内敛，儿童在开始上幼儿园或小学时不说话，会被认为是性格内向或害羞，被父母或老师忽略，造成患儿不能及时被发现和医治。像琪琪这样的小患者，在家中与父母对话不存在任何问题；往往直到上学后长时间无法与老师同学正常交谈时，才会引起家长和学校的注意。也有患儿表现出相反的行为：回到家中一言不发，但在其他地方言语正常。目前，随着现代社会的快速发展，患有选择性缄默症的儿童有增多的趋势。
“社恐”有严格诊断标准，
也是焦虑症的一种
当“社恐”成为网络流行语，很多人会把它泛化使用。如果孩子在某些场景中出现不说话，回避社交的情况，旁人往往会评价说：“这么点大的小孩，也会社恐？”
实际上，临床意义的“社交恐惧症”又称社交性焦虑障碍，有严格的诊断标准。社交性焦虑障碍的患儿会表现出持久地害怕一个或多个社交场合，并且会极力回避其所害怕的社交场合。当他们无法回避，就会体验强烈的焦虑、抑郁情绪，且躯体性焦虑反应已经排除了相应的器质性疾病。
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社交焦虑障碍的典型症状也会包含言语上的拒绝或回避；孩子可能会不敢直面陌生人，更不敢与他人交谈，甚至见到陌生人就心慌紧张。此外还包括身处公共场合如幼儿园、游乐场和公园等处产生过度恐慌和紧张；以及在人多的场合害怕与同伴和大人面对面交流，即使交流也是在极度的惊恐之中度过等。而且，社交性焦虑障碍与其他焦虑障碍的共病率高，在年幼儿童中常共患分离性焦虑障碍、选择性缄默。
在生活中，大多数的孩子即使害羞、内向，在相处和互动一段时间放松下来之后，也能比较顺利地与其他人建立沟通连接。对于这种情况，“社恐”的定义就有失偏颇了。如果观察到小朋友在社交场合的紧张惊恐远远超过常态，且持续地难以调节和缓解，家长应引起重视。
忧心忡忡的孩子：
儿童焦虑障碍发病逐年上升
焦虑是一种情绪，适度的焦虑能让人的行为和思维更敏捷，帮助提高效率、远离危险。但如果没有真正处于危机时仍然十分紧张，或者对压力事件出现过度反应，就会成为问题；严重的情况是患上焦虑障碍。
认识
儿童焦虑障碍是儿童青少年中常见的精神障碍。除了前文所述的选择性缄默症和社交焦虑障碍外，儿童焦虑障碍还包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、童年期分离性焦虑障碍，童年期恐惧型焦虑障碍等。
调查显示，在全球范围内有5%-20%的儿童存在焦虑障碍，未达到诊断标准而有焦虑表现的儿童则占据更大比例。2020年的一项研究数据则表明儿童患病率为男性13.2%，女性15.1%；2018年《柳叶刀》的数据显示，焦虑和冲动控制障碍发病的中位年龄组为11-15岁。
部分类型的焦虑障碍可以在少年期后缓解，但也可能持续到成年早期或者更长，妨碍患儿远期的心理发育、学业发展和人际关系。
病因
好端端的孩子，为什么会患上儿童焦虑障碍？
儿童焦虑障碍受到生物-心理-家庭和社会等多方面因素影响。首先，研究发现有相当比例的儿童焦虑障碍患者受家族遗传因素影响，近年来的分子遗传学研究也证明了部分基因与儿童焦虑关系密切；神经生物学方面也有相应的正相关因素。
从心理方面来说，存在焦虑障碍的孩子常有不合理的想法、感受和行为，过高估计危险，并多采取消极的应对方式，因而无法习得应对困难的方法，加重了焦虑的维持。
在家庭中，父母过度控制或情感忽视的教养方式、亲子冲突、家庭变故等均会导致儿童长期存在紧张恐惧情绪。
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此外，学校环境中的人际冲突、校园霸凌以及社会文化传媒宣扬的内卷等因素，也会加重儿童的焦虑症状。
近年来，我国在陆续开展的儿童行为障碍与情绪障碍的调查中，发现儿童青少年焦虑障碍发生率逐年增高。尤其是新冠疫情发生以后，疫情突发导致的焦虑恐慌，学校结构化生活的打破，长期居家线上学习对儿童心理都造成了前所未有的冲击。
症状
儿童期焦虑症状如果能被早期识别，及时干预，会有利于症状的缓解。症状主要包括以下4方面：
躯体症状：头疼、肌肉紧张、出汗、脸红和恶心反胃等；
负性情绪：紧张不安、过度担心，对陌生环境敏感或者烦躁易怒等；
异常行为：易激惹、不易被安抚、坐立不安、脾气暴躁、学习效率下降、注意力不集中等；
负性认知：做事过度追求完美、失败时表现出超常的自责和痛苦等。
治疗
儿童焦虑障碍的总体治疗原则以心理行为治疗为主。
行为治疗、认知行为治疗是治疗焦虑障碍的常用有效方法。
由于儿童的焦虑情绪往往会在家庭关系存在冲突、父母教养方式不良的情况下出现，如果家庭成员间的氛围能够改善，孩子的焦虑情绪有时能自行缓解。因此，家庭治疗也是干预儿童焦虑的重要方式之一。
此外，由于儿童的语言分化能力尚不完善，非语言性表达能力更强，因此沙盘、游戏治疗也非常适合儿童。
需要提醒大家的是，当焦虑严重时，家长应及时带孩子到医院的精神心理科就诊，及时诊断，必要时辅以药物治疗。
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结论
目前，儿童焦虑障碍发生率逐年增高，其症状也可能会包含言语上的拒绝或回避。家长要在不同的环境和场景下多观察孩子的各项功能，例如言语和社交表现等，如果出现比较大的差异，就需要重视，适时就诊。简单给不肯说话的孩子下定义为“内向”、“羞怯”，可能延误专业的治疗时机。
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策划丨钟艳平
编辑｜李梦欣
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